טופס בקשה לביטול/לזיכוי השתתפות בחוג/מעון/צהרון

שם החוג: (חובה)

שם משתתף/ת: (חובה)

בקשת ביטול השתתפות החל מתאריך: (חובה)

סיבת הביטול / הזיכוי (חובה)

במידה והבקשה בשל בעיות רפואיות או מעבר דירה יש לצרף אסמכתא.

שם ממלא הטופס: (חובה)

טלפון (חובה)

מייל: (חובה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום